第一章 参保缴费

一、2026年城乡居民医保缴费标准多少？

2026年居民医保个人缴费标准为400元/人。在集中参保缴费期内缴费的，按个人缴费标准缴费；在集中参保缴费期外缴费的，除政策规定的特殊情形外，按照个人缴费标准与财政补助标准之和缴费。

二、什么时候可以参保缴费？

2026年城乡居民医保集中缴费期原则上为2025年9月1日至2026年1月31日。待遇享受期为2026年1月1日至12月31日。

三、哪些人员参加城乡居民医保？

除职工基本医疗保险应参保人员以及按国家规定享有其他保障的人员以外的其他所有城乡居民。具体包括：农村居民、城镇非从业居民、在校学生及学龄前儿童、长期居住的非本区户籍人员，以及国家、省、市规定的其他人员。

注：2026年出生且在我省参保的新生儿，父母有一方参加我省基本医保的，免缴2026年度居民医保费，自出生之日享受当年待遇。

四、居民医保参保激励、约束有哪些新规定？

激励：自2025年1月起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高居民医保大病保险支付限额5000元。对2025年居民医保基金零报销且在集中参保缴费期参加2026年度居民医保的人员，提高2026年居民大病保险支付限额5000元。

约束：自2025年1月起，对未在集中参保缴费期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月（按90天计算）。其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期。修复缴费标准按照提出修复申请时所在年度的居民医保个人缴费标准执行，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期。

五、哪些人员参保缴费可以享受政府资助？

特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、重度残疾人个人缴费予以全额资助；低保对象、最低生活保障边缘家庭成员、乡村振兴监测对象个人缴费予以50%资助。

六、如何办理参保缴费？

4种缴费方式：

1.“湘税社保”APP缴费。①扫描微信小程序二维码下载安装；②点击“登录”（实名注册）；③点击“城乡居民缴费”，输入身份证号码（可为本人或他人缴费）；④选择“城乡居民医疗保险”、“缴费年度”（2026），确认后选择缴费方式。

2.在社区、村委会的移动智能终端机（移动POS机）上办理缴费。

3.金融机构（工商银行、农业银行、建设银行、长沙银行、农村商业银行、邮政储蓄银行、湖南银行）各网上银行或营业网点办理缴费。

4.职工医保个人账户家庭共济缴费。参加职工医保人员可使用医保个人账户为近亲属购买居民医保。步骤：①在“湘医保”APP或小程序中绑定需参加居民医保的近亲属医保信息。②点击“个账代缴城乡居民”，核对身份信息、缴费年度以及参保地区后，点击“确认代缴”。

注：新参保人员持户口簿（原件和复印件）在所居住社区（村）先办理参保登记，再进行参保缴费（参保所属地选择：常德市鼎城区）。

七、如何使用医保电子凭证？

医保电子凭证可以让参保人就医购药时无需携带医保卡（社会保障卡），可以享受办理参保登记、参保信息查询、异地就医备案、就诊挂号支付等医保服务。

1.微信激活流程：首先打开微信点击“我”→进入“服务”→选择“医疗健康”→点击“医保码”→点击“去激活”→输入微信支付密码→授权激活→进行人脸识别→设置医保电子凭证密码。

2.“国家医保服务平台”APP激活流程：在手机应用市场下载并注册“国家医保服务平台”→进行实名认证（人脸识别），输入姓名和身份证号码提交→打开电子凭证二维码即可扫码使用。

3.其他方法：下载湘医保APP；湘医保微信公众号；支付宝；关注中国医保微信公众号；下载国家医保APP。

第二章 住院医疗

一、本地住院医疗有哪些医保待遇？

注：①一个结算年度内，基本医疗住院支付限额为15万元;在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算，起付标准年度累计不超过3000元。②居民生育费用报销：参保居民的生育门诊最高补助标准为600元;平产住院最高报销标准为2000元；剖宫产住院最高报销标准为3000元。③除危急重症患者抢救外，在非医保定点医疗机构发生的医疗费用不予报销。

二、大病保险有哪些相关待遇？

注：普通人员大病保险最高支付限额40万元，特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病封顶线。

三、异地就医如何报销？

异地长期居住人员在备案地就医结算时，起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行参保地标准；异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例在参保地相同级别医疗机构报销水平的基础上下降5个百分点；未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员支付比例在参保地相同级别医疗机构报销水平的基础上下降10个百分点。

转诊方式：参保居民因病需转往市外医院治疗的，在符合转诊要求的情况下，患者可到常德市第一人民医院、常德市第一中医医院、湘雅常德医院、常德市妇幼保健院（仅限妇产科和儿科）4家医院的医保办办理转诊手续。

备案方式：参保患者因需在市外医保定点医疗机构住院治疗的，可以通过“国家医保服务平台”APP或“湘医保”APP进行异地就医备案，根据提示备案成功后，可在当地定点医疗机构直接报销结算，免去垫资跑腿的麻烦。

第三章 门诊医疗

一、普通门诊怎么报销？

参保居民在市内协议基层卫生医疗机构就诊，医保政策范围内门诊医疗费用不设起付线，报销比例70%，每人每年最高实际报销420元。

已签约家庭医生的参保居民在签约基层医疗卫生机构就诊，医保政策范围内按70%比例报销，特定政策清单项目内容按90%比例报销，每人每年最高实际报销420元。在非签约定点医疗卫生机构的普通门诊医疗费用由个人自行负担或从家庭成员职工医保个人账户中共济支付。

二、“两病”（高血压、糖尿病）怎么报销？

参保居民在市内协议基层卫生医疗机构就诊，符合规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照70%比例报销。高血压患者每年最高实际报销360元，糖尿病患者每年最高实际报销600元。

三、如何享受门诊特殊病种待遇？

参保居民患有医保规定的47种门诊慢特病（如恶性肿瘤、肺结核等）中的一种，经专家评审通过后，可享受门诊购药报销等待遇。参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。评审通过后的门诊慢特病待遇患者，门诊购药在控制额度及范围内按政策报销，实行按月管理，当季度末未使用完的额度清零。患者住院期间暂停享受慢特病门诊待遇。

1.有哪些病属于门诊特殊病种？

1、恶性肿瘤（门诊放化疗、康复治疗）；2、高血压病3级（有心、脑、肾、眼并发症之一）；3、糖尿病（合并心、肾、眼、足、神经病变之一）；4、冠心病（普通、PCI术后）；5、脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗；6、血友病（非急性出血、急性出血期）；7、精神分裂症；8、肺结核（普通、耐多药）；9、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）；10、慢性再生障碍性贫血；11、肝硬化、12、帕金森病；13、肺心病（出现右心衰者）；14、风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）；、15、哮喘；16、类风湿关节炎；17、慢性乙型肝炎；18、原发免疫性血小板减少症（ITP）；19、多发性硬化症；20、重症肌无力；21、肝豆状核变性；22、多发性骨髓瘤；23、系统性硬化症；24、视神经脊髓炎谱系疾病；25、垂体瘤；26、克罗恩病；27、癫痫；28、阿尔茨海默病；29、中重度银屑病；30、肺动脉高压；31、地中海贫血（输血依赖型、非输血依赖型）；32、慢性阻塞性肺疾病；33、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）；34、植物状态（家庭病床）；35、晚期血吸虫病；36、肾病综合征；37、抑郁症（重度）；38、强直性脊柱炎；39、前列腺增生症；40、器官移植后抗排异治疗（异基因造血干细胞移植、肝、肾、肺、心脏、心肺联合移植）；41、子宫内膜异位症（术后6个月内）；42、艾滋病；43、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；44、儿童脑性瘫痪（0-7岁）；45、小胖威利症；46、苯丙酮尿症（PKU限0—14岁）（1岁以内、1岁以上）；47、尘肺病（尘肺壹期、尘肺贰期、尘肺叁期）

2.如何申请办理？

办理流程：携带所申报病种相关资料，在常德市第四人民医院（南院）医保办申报，由常德市第四人民医院（南院）扫描上传病历，由专家集中线上评审，评审合格后下月按政策享受门诊待遇。

所需资料：①本人身份证（复印件）、医保电子凭证或社会保障卡复印件；②相关病历资料或相关检查资料（诊断证明、出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料）。

3.如何复审（年检）？

（1）线上复审方式（31个病种）：进入“湘医保”APP业务办理→点击“特门延期申请”→点击“本人申请”（或替他人申请）→完成人脸识别→完成复审。

（2）线下复审方式：其余病种复审（16个病种），需向定点医疗机构提交指定资料（如化验报告、诊断证明等），经审核通过后方可继续享受待遇。多病种患者，若任一病种不在线上复审范围内，按上述对应方式处理。

四、如何享受医保“双通道”管理药品待遇？

符合使用“双通道”管理药品规定的患者，经专家评审通过后，其发生的符合规定的药品费用，在年度支付限额内，按照“双通道”管理药品医保支付标准报销60%。报销后因超年度统筹基金支付限额的部分，进入大病段后需要支付大病起付线，大病段按各分段报销。实际报销金额计入年度城乡居民医疗保险最高支付限额，超年度最高支付限额部分不予支付。

1.如何申请办理？

办理流程：患者在省内“双通道”定点医疗机构（如：常德市第一人民医院、常德市第一中医院、湘雅常德医院、常德市第四人民医院、常德市鼎城区眼科医院）申办。由“双通道”管理药品责任医师进行初审，经医院医保部门在《湖南省医疗保险“双通道”管理药品使用申请表》签章确认，患者将申请表及相关申报资料提交鼎城区医保经办窗口受理，最后经评审专家组评审，审核通过后可自申请之日起享受一个年度“双通道”管理药品购药报销待遇。（参保患者因治疗必需更换“双通道”管理药品或者同时使用两种及两种以上“双通道”管理药品的，应重新向医疗保障经办窗口进行待遇申请。）

所需资料：①身份证复印件、医保电子凭证或者社会保障卡复印件；②证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书（基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结等）；③近期免冠一寸彩照两张。

2.如何复审（年检）？

待遇资格实行一年一审，参保患者原则上于每年年初携带初始申请表在医疗保障经办窗口办理复审。

第四章 医疗救助

一、哪些人可以享受医疗救助？

医疗救助对象分以下三类：

（一）一类救助对象为特困供养人员，孤儿、事实无人抚养儿童;

（二）二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象;

（三）三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。

注：以上三类救助对象须参加当年基本医疗保险，方可享受医疗救助。

二、医疗救助有哪些待遇？

住院医疗救助：救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按以上比例救助。一二类救助对象市域内就医，在出院结算时，基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障一站式结算；市域外就医，经转诊程序到市域外医疗机构就医的一类、二类救助对象，持相关资料前往鼎城区医疗保障经办窗口报销医疗救助费用。

门诊救助：按照医疗保障部门特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度救助限额为8000元。重特大疾病门诊救助按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行。

再救助：救助对象救助范围内个人负担享受救助后仍较重，经相关部门认定，有返贫致贫风险的人员，可予以再救助。

注：原则上未经转诊程序到市域外就医的医疗费用不纳入救助范围，不可享受医疗救助。

鼎城区医疗保障经办窗口咨询电话：0736-7375920。

责编：刘蔚然

一审：胡蔓

二审：刘宏远

三审：陈世杨 姚军

来源：鼎城区医保局